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370事故调查报告篇1
调查时间:
20xx年x月x日星期18:10
调查人员:
xxx
发展中心:
王xx、郑xx、刘xx
xxx公司安全部:
刘x
调查内容:
xx车间xxx工伤事故
事故发生时间:
20xx年xx月xx日
事故发生地点:
当事人:
郭x、申x、黄x
负责人:
车间主任-------申x
安全部负责人------刘x
事故处理:事故发生当天早上5:30左右,事故发生后相关负责人等第一时间将伤者送往东胜中心医院接受治疗。经医院检查和包扎后因院方无再植技术而将伤者于早上九点多送往包头接受再植技术。目前伤者手部已经接受了肉体再植技术和植皮,医院表示经过15天的住院治疗拆线后可出院。出院休养半月左右再进行二次手术。目前伤者治疗情况良好、情况稳定。
当事人对事故的描述:
郭x——与伤者搭档工作,并负责指挥天车
黄x——天车工
郭x的说法:
事故发生当时,郭正与申合作,准备将工件进炉。郭在工件旁边指挥天车吊起工件。申在工件的另一头操作,给工件的顶部上一个零件。天车先起吊位于摆放底部的工件,磁铁没有吸好,在起吊过程中工件滑开,并碰到了位于上部的另一个工件,致使上部的这个工件滑落。而申当时正在给上部的这个工件拧零部件,滑落的工件向半米外的冷却池的水泥墙撞去,致使位于墙和工件之间的申手部被砸伤。
黄x的说法:
郭x平时干活比较老实,来的早干的多。申在当天凌晨一点多才到(本来交接班时间应在午夜12时),此时郭已经将活干的差不多了。因此,郭心里不舒服,和申在干活时可能带有情绪。而申也很犟,你让我干这个我偏不干这个,二人干活时气氛很僵。当时申在给工件上零件,先把位于底部的零件上好后又接着给上部的工件拧零件。郭指挥天车起吊下部工件,申也认为下部的已经上好让先起吊下部的工件。天车工心里觉得下部的工件压着,起不起来,且申还在工件周围作业。但是指挥让起吊下部的,申也同意,她认为申有防范意识,于是先将工件起了一下,意在提醒申躲让。申也躲了一下,身体向后撤开,于是天车工起吊。但申当时手部仍然在作业,并没有完全撤离,致使在天车起吊下部工件时,上部工件因无受力支撑滑落砸伤申无名指指端部分。
对事故的反思:
1、事故发生后,安全部第一时间启用紧急备用金,将伤者送往医院进行救治。及时有效地保住了伤者的手指。为伤者和单位减少了不必要的损失。应急措施很重要,关乎单位和每个员工的切身利益。
2、事故发生后,安全部前去事故发生场地拍照取证,但第一现场已经被破坏,为取证和工伤鉴定增加了难度。加强员工安全知识培训,保护好事发现场有利于员工工伤的鉴定和单位对事故原因的调查,以便于总结类似事件的经验教训,以免重蹈覆辙。
3、车间主任表示安全工作一直在做,今年更是狠抓安全。六月份就是安全月,但由于车间工作人员流动频繁,工作难度大。尽最大可能把能想到的考虑到的安全隐患已经全部印发资料下发学习,但考虑的细节还不够。以这件事情为例,考虑到了热处理过程中的流程问题和主要操作步骤的安全问题,但像上零件这样的细节考虑不够周全,对员工的.搭档问题和情绪问题也注意的较少,平时很少得到这方面问题的反馈。以后要加强安全意识的教育,多说、多讲、多看,让员工进一步了解各工种的工作流程,加强安全防范意识。做到安全以预防为主,防微杜渐。生产过程中的安全问题,不仅仅是可以看得见得操作安全,还有看不见的心理原因等。管理者要在加强安全教育的同时还要多注意员工日常生活中的个人习惯和性格问题,及时发现和了解情况,和员工进行及时有效的沟通,避免员工带情绪上班,让员工在工作时能够集中精神,减少安全事故的发生。
370事故调查报告篇2
1、事故名称(简题)____违章触电事故 事故编号:
2、事故单位全称:_____电业局__农电所 地址_______
3、业别: 供电企业 省电力公司(直属公司): 上级主管单位:___电业??
4、事故发生时间20__年1月3日16时20分
5、事故类别:一般人身事故 主要原因分析 违章作业,触电死亡
6、事故伤亡情况:死亡1人
7、事故的经过、原因、直接经济损失:
20__年1月3日下午15时31分陈__口头安排王_、张__去东苑路与前瓦路十字路口拆解路灯电缆接头。张__开车拉王波到现场路灯控制箱后,王波下车后拉开控制箱内电源总开关,等修配厂工作人员来。此时陈__开车路过,看见路口交通指挥信号灯不亮(此信号灯电源接在总开关负荷侧),就问王波,王波说:“控制箱电源总开关拉了”,陈__说:“你去把控制箱电源总开关合上,再把其余三路控制路灯的电源开关拉开”。王波就去控制箱操作,陈__开车跟了过去,王波合上控制箱总开关,交通指挥信号灯就亮了。陈__对王波说:“你把控制路灯电源那三路开关拉开”王波侧身说道:“我知道了”。这时陈__看到交通指挥信号灯是绿灯,就开车离开了。由于路灯时间控制开关在合闸位置,下边西侧的一个开关也在合闸位置。(此??
关正是王波和张__工作地段电缆电源控制开关)。王波就去和张__开始拆除路灯电缆导线接头绝缘胶带,胶带拆除后,张__用右手去摸拆开绝缘胶带的导线接头,被电击了一下,喊了声“怎么有电”往后退了一步,同时王波也趴在裸露的线头上。这时程_正好到现场送胶带,发现王波趴在电线上、立即拉王波的衣服把他翻过来,先拉王波左胳膊,使左手脱离电源,又发现王波右手也握着导线,又拉王波右胳膊使右手脱离电源,由于王波左右手分别抓住裸露的两根导线致使电流通过杜波的心脏,(两根导线间电压为220v)。在王波脱离电源后,程_立即对王波进行口对口人工呼吸和胸外按压。 大约1-2分钟后陈__开车路过现场,看到不少人围观,就下车查看,看见程_在救治王波,陈__就和程_一起抢救,后经抢救无效死亡。
8、防止事故重复发生的对策(措施),执行人、完成期限以及执检查人:
1)加强检修现场安全措施执行力的管理,杜绝习惯性违章行为的发生。避免不停电、不验电、不装设接电线(使用个人保安线)就进行工作。
2)针对低压作业麻痹思想,展开学习。加大员工技术培训和安全知识培训,提高员工技术水平和安全意识。
9、事故的责任分析和对责任者的处理意见:
1)当事人王波、张__低压维修作业,未按照《国家电网公司电力安全工作规程》线路部分“在电力线路上工作,保证安全的技术措施停电、验电、装设接地线、使用个人保安线、悬挂标志牌和装设遮拦(围栏)。进行配电设备停电作业前,应断开可能送电到待检修设备、配电变压器各侧的所有
线路(包括用户线路)断路器(开关)、隔离开关(刀闸)和熔断器,并验电、接地后,才能进行工作”。而当事人王波、张__违章作业,王波工作中操作开关后、没有验电、使用个人保安线等安全技术措施,造成王波一人触电死亡。
2)由于王波两手同时分别握住两根导线。以至于触电后,没有立即脱离电源。
3)陈__未执行《国家电网公司电力安全工作规程》线路部分中的规定“任何人发现违反本规程的情况,应立即制止,经纠正后才能恢复作业”。未发现和制止王波、张__违反安规违章作业的行为。
处理意见:
依据闽电安监〔20__〕200号文件《______电力有限公司安全工作奖惩规定的通知》处理如下:电工王波工作中,作为工作负责人,严重违章,停电时拉错开关、没有验电、使用个人保安线等安全技术措施,是这次事故的主要原因,负主要责任。应处以解除劳动合同的处罚,因杜波已经死亡,不再追究其相关责任。电工张__违章作业,对安规学习不彻底,没有发现违章作业,负次要责任。给予警告处分,并罚款5000元。__农电所副所长陈__在工作现场让杜波合上控制箱总开关后,没有监督王波拉开路灯电源的三个控制开关,也没有检查工作现场的安全措施,监管不到位。对此次事故负有次要责任。给予记过处分,并处以罚款8000元。所长田__作为__农电所安全第一责任人,对员工安全管理不到位,负有次要责任。给予通报批评,并处以罚款8000元。
10、事故调查组人员名单:
事故单位负责人:田__
主持事故调查单位负责人: 主持事故调查单位盖章: 日期:20__年 1月5日
370事故调查报告篇3
20xx年6月1日18时10分左右,xx市xx化工有限公司发生一起废气泄漏事故,事故导致企业周边4名群众入院治疗,22名症状轻微的群众进行门诊观察,造成严重社会影响。
事故发生后,国家安监总局及市、区领导高度重视,相继做出重要指示和批示,要求安监部门落实领导指示精神,彻查事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十四条之规定,根据区委、区政府的指示,20xx年6月2日由区安全监管局、中塘镇等相关部门组成了“6.1”废气泄漏事故调查组(以下简称事故调查组)并聘请专家参加,依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证及综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、 基本情况
(一)事故单位情况
xx市xx化工有限公司(以下简称xx公司)。
xx公司坐落于xx市滨海新区中塘镇东河筒村,企业类型为有限责任公司,注册资本:1507.98万人民币;股东及出资信息:股东,xx市滨海新区中塘镇东河筒村民委员会,实缴出资额,301.6万元;股东,xxxx投资集团有限公司,认缴出资额,1206.38万元;法定代表人:张某某;主要经营范围:直接耐晒黑g、直接耐晒蓝b2rl、直接耐酸大红4bs、直接桃红12b、液体黄r、液体黄yd-Ⅱ、液体棕、液体红等;经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务,但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(二)生产工艺流程
发生事故的车间主要产品为液体黄r,该产品是一种用来对纸张进行染色的黄色液体染料。
操作规程:
首先用水调制片碱形成水溶液并加入反应罐中,然后将对硝基甲苯邻磺酸加入反应罐进行缩合反应,期间用冷却水对反应罐进行冷却并启动搅拌,缩合反应结束后往反应罐中加入浓硫酸进行中和反应,要求在40-60分钟内滴加完浓硫酸,期间继续用冷却水对反应罐进行降温,要求滴加完浓硫酸后反应罐的温度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺进行溶解得到最终产品液体黄r。
酸雾吸收喷淋装置原理:
对在添加浓硫酸过程中分解产生的三氧化硫等尾气采用酸雾吸收喷淋装置来进行尾气处理,该装置主要由两级碱液喷淋中和装置和一套引风系统组成,反应罐在添加浓硫酸过程中产生的三氧化硫尾气通过安装在反应罐顶部的引风管进入位于车间外部的酸雾吸收喷淋装置,经过两级喷淋碱液中和后的合格尾气通过烟囱排入大气中。
二、 事故发生经过及应急救援情况
(一) 事故发生经过
20xx年6月1日下午18时左右,xx公司生产液体黄r产品的液体染料车间(厂内编号为6车间)一号反应罐在添加浓硫酸的过程中,当班工人突然发现反应罐往外冒白烟(主要成分为三氧化硫),因现场烟气浓度大,人员无法靠近反应罐,该工人就跑到位于车间外面的酸雾吸收喷淋装置查看,发现该装置没有运转,就立即启动该装置并往反应罐冷却水系统中加入冰块以加强冷却水的供冷效果为反应罐降温,三氧化硫外溢从17时41分开始,至当日18时38分左右三氧化硫停止外溢,外溢时间约一小时。在此期间,因反应罐为常压敞口式,致使分解产生的大量三氧化硫烟气从反应罐搪瓷罐口外溢并由车间的天窗口及酸雾吸收喷淋装置的烟囱口向空气中排出,气体因风向飘落至附近的居民活动广场,造成部分群众出现呼吸道不适症状。
(二)事故救援及善后情况
区应急指挥中心接报后立即上报区领导,区领导高度重视,国英、张勇、传捷、长顺、景平、青林等区领导同志分别做出重要指示,要求妥善处置,安排好受影响群众的检查诊治工作。区政府秘书长曹金秋同志及区安监、卫生、环境、公安、消防、应急和中塘镇党委、镇政府等部门的负责同志立即赶赴现场进行处置,帮助受影响群众到医院进行检查诊治。现场已责令企业停产整改,中塘镇党委、政府妥善进行了群众安抚工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)事故伤亡情况
事故造成4名群众入院治疗,22名群众留院观察,截至6月12日,住院群众已全部出院。
(二)直接经济损失
截至目前,事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 gb6721-86的标准,已确定直接经济损失约215万元。
四、事故原因和性质
(一) 直接原因
员工违章操作,设备故障。
操作工郑某某未按照操作工艺要求往反应罐中缓慢滴加浓硫酸,并在加酸期间擅离岗位,造成浓硫酸加注过快,导致反应罐反应剧烈,产生大量热量及三氧化硫尾气;同时,因酸雾吸收喷淋装置中的第一级喷淋泵电机损坏,不能喷出碱液来中和尾气中的三氧化硫,导致三氧化硫尾气未经处理进入第二级,使未得到充分吸收处理的三氧化硫尾气从烟囱排到空中,从车间屋顶天窗及烟囱排出的不合格三氧化硫尾气因风向飘落至群众活动广场,造成部分群众因吸入废气身体不适入院就医。
(二)间接原因
xx公司安全生产主体责任不落实,安全管理制度、安全操作规程不完善,安全教育培训不到位。
xx公司未对染料车间生产过程中的风险进行有效辨识,没有建立相应的隐患排查制度,设备管理制度不健全,不能保障设备完好及日常可靠运行,只有当设备发生故障时才进行报修,导致酸雾吸收喷淋装置第一级喷淋泵电机损坏故障未能发现。
xx公司员工操作知识和技能培训教育缺乏,整个车间9个人只有一名车间主任和两名带班班长懂生产工艺和操作规程;未按照预案进行定期演练,没有制定相应应急处置方案,导致员工遇到突发事件束手无策。
xx公司没有建立完善的交接班制度及每日生产前的生产装置检查制度,操作工开车前没有确认装置各单元是否正常就开车生产,装置是否存在问题全然不顾。
(三)事故性质
经调查认定,xx公司“61” 尾气泄漏事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)事故责任单位的责任认定及处理建议
xx公司安全生产主体责任落实不到位,安全管理存在很大漏洞。对从业人员安全教育培训不到位,导致从业人员不熟悉本岗位的安全操作规程,不了解事故应急处置措施;没有督促和教育好从业人员严格执行本单位的安全操作规程,没有向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条之规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条(一)之规定,处以35万元罚款。
(二)事故责任人员的责任认定及处理建议
xx公司主要负责人张某某对事故负有直接领导责任,督促、检查本单位的安全生产工作不力,没有及时消除生产安全事故隐患,没有就本单位的应急预案组织开展实际演练,以讲代练。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条(一)之规定,处以20xx年度收入30%的罚款。
xx公司当班工人郑某某对事故负有直接责任,其未严格按照操作规程操作,生产期间擅离职守,导致事故发生,并造成严重社会影响,建议xx机关调查处理。
六、事故防范和整改措施
(一)认真落实企业安全生产主体责任
xx公司要深刻吸取事故教训,按照责令整改通知要求立即整改,待安监部门验收合格后方可组织生产。要对公司进行全面风险辨识,制定相应处置方案,按照预案定期组织员工开展应急演练。开展全员生产技能教育培训和考核,不具备条件的不安排上岗;严明劳动纪律,避免员工生产期间擅离岗位,完善交接班制度;建议该公司将硫酸加注由人工手动加注改为流量控制自动加注,将反应罐的温度检测由玻璃温度计改为远传温度显示仪;在车间内增加显示引风机工作状态的电流表,实时显示引风机工作状态;在车间增加尾气泄漏报警系统;建立设备日常巡查制度,及时发现隐患及时排除,确保设备完好率。
同时,该企业已经完成安全生产标准化三级升二级工作,存在为达标而达标,为升级而升级的问题,建议该公司要严格把标准的内容落到实处,切实提升企业本质安全水平。
(二)认真落实属地安全生产监管责任
东河筒村委会作为股东,要履行好安全生产主体责任,加强对企业的日常巡查和检查;中塘镇作为属地政府,要进一步组织开展安全生产大检查和专项检查,做到守土有责,进一步落实属地责任。
370事故调查报告篇4
xxx:
作为建筑施工企业,多样的电气机械设施,多工种交叉作业,高空作业以及复杂的现场条件,形成了建筑业安全隐患和安全事故发生率较高的行业特点。虽然国家各级主管部门对该行业的安全生产管理工作作出了明确细致的规定,企业也制定了各种各样的规章制度和安全责任制,但是安全隐患和安全事故仍屡禁不止。公司安全管理部经过对今年在建工程的安全管理工作的调查研究,认为从业人员的综合素质是建筑施工行业搞好安全管理工作的基础。
高度的责任心和敬业精神,是建筑施工行业从业人员的基本要求。每一项工作,都要人去完成,随着机械化程度的不断提高,各种先进机械设备的利用,使人们的劳动强度逐渐降低,但对从业人员的责任心的要求却越来越高,尤其是建筑施工行业,各级管理人员和操作人员分工明确,各负其责,如果一个人的责任心不强,就有可能导致一连串严重的后果,甚至酿成大祸。所以说,高度的`责任心是建筑施工行业从业人员的基本要求。
良好的个人素质,是安全生产的必备条件。建筑施工行业的特点是施工场所多变、人员的流动性强、作业条件复杂。每次项目中标后,都要根据项目的具体特点,组建项目部,选择项目部管理人员和施工队伍。调查发现,本公司在建项目的管理人员大部分都经过专业培训和施工现场的锻炼,具备了一定的管理经验和相应的上岗资格,熟悉施工工作的程序和各种规范、安全措施,是项目安全管理的中坚力量;但是选择的施工队伍人员素质参差不齐,相当一部分人员为农村青年,文化程度不高,安全意识淡薄,未经过专业培训,缺乏必要的安全生产知识和安全防范技能。如何提高这一部分人员的综合素质,是保证项目安全生产的关键。
做好施工协调工作,是安全生产的重要环节。建筑行业,各工种既要明确分工,又必须相互合作,这样才能保证各项安全措施的有效落实,形成安全生产的良好局面。各工种、各工序之间必须保持良好的合作关系,互为创造安全稳定的生产环境,做到不伤害别人的同时,也得到了不被别人伤害的回报,这样就使得各项安全措施能够得到有效的、彻底的落实,各种安全措施能够持久有效地起到应有的保护作用。
积极参与安全隐患的整改工作,是安全管理工作逐步提高的重要方法。在建筑施工中,由于多工种配合,交叉作业,难免要产生一些安全隐患,如不及时进行处理,就有可能酿成事故。但仅凭几个安全管理人员,要及时发现并妥善处理这些随时随地都可能出现的安全隐患,无疑是不现实的,也是不可能的。如果每一个从业人员都能及时识别安全隐患,并立即采取积极有效的措施,如通知安全员、采取整改措施等,将能使安全隐患消灭在萌芽状态,减少乃至杜绝各类安全事故的发生。
所以说,从业人员的综合素质是建筑施工行业安全管理工作的基础。如何提高从业人员的综合素质哪?经过对今年几个项目的安全管理工作的调查总结,不外乎以下几个方面:一是要明确职责和奖罚制度,明白利害关系,提高从业人员的责任心;二是要认真落实三级安全教育制度和班前会制度,特别是对从业人员进行安全专项培训,提高从业人员的综合素质和识别安全隐患的能力,保证安全隐患及时发现、及时整改;三是要做好协调工作,充分发挥各级管理人员的协调作用,制定安全有效的施工方案,落实各种防护措施,对安全防护用品要互相提醒,互相检查,维护各种安全设施和安全标志,创造良好的安全生产环境。
xxx
20xx年x月xx日
370事故调查报告篇5
生产安全事故调查报告书
事故公司: 事故地点: 事故名称:
基本内容及格式
江苏和顺环保有限公司
一、调查组成员单位和人员:(组长、副组长、成员)
注明:备注未参加事故调查组的原因。
二、事故调查报告的基本内容
一、引??
事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述;
事故调查组成立依据,事故调查组的组成情况。 二、事故单位概况:
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及政府应急行动情况 (一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
(二)事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况 四、事故原因及性质
(一)事故原因: 1.直接原因; 2.间接原因。(二)事故性质
五、责任认定及处理建议
事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的公司规章依据及处理建议。
六、整改措施和建议
主要从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出整改措施及建议。
七、调查组成员单位和调查组成员名单及签字(参加调查组的人员姓名、职务、单位)。
八、调查报告附件:
附件:(一) 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况
1、伤亡人员基本情况:姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况(安全生产资格证、特种作业人员上岗证等)。
2、直接经济损失情况:
人身伤亡后所支出的费用:医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。
善后处理费用:处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值:固定资产损失价值、流动资产损失价值。
(二)现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料 1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况; 2、拍摄有关的痕迹和物件的照片(音像资料),绘制有关处所的示意图(事故图)等;
3、 有资质的部门出具的.技术鉴定结论和试验报告;
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料; 5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料; 6、有关事故的通报、简报及文件;
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
(三)规章制度及组织体系 1、有关规章制度及执行情况;
2、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
(四)伤亡鉴定证明
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书(死亡证明或出院证明); 2、公安部门死亡通知书(或法医鉴定书); 3、劳动和社会保障部门(伤残鉴定证明); 4、善后处理协议与公证书。
370事故调查报告篇6
编号:
企业职工因工伤亡事故调查报告书
事 故 名 称: xx厂“1.23”李x重伤事故
填表单位(盖章): 北京xx化 工 一 厂
审核人:
填表时间: 20xx年2月4日
一、企业详细名称:xx化工一厂 通讯地址:北京市房山区xx路x号 企业委托法人姓名:xxx
联系电话:010-xxxxxxxx邮编xxxxxxx
二、企业经济类型:全民所有制 国民经济行业:石油化工行业 隶属关系:中央在京企业 直接管理部门:中国石化
三、事故发生时间:
四、事故地点:xx厂低压车间分离干燥区(Ⅲ区) 五、事故类别:其它
六、事故的全部原因和直接原因:安全意识淡薄,工作中注意力不集中,自我保护能力意识薄弱。
七、事故严重级别:重伤
九、本次事故损失工作日:90日 直接经济损失:待计
十、事故经过: 低压车间职工李x上第二个中班李x按规定对低压装置(Ⅲ)区进行正常工艺巡检。23日0时5分,当从二楼离心机巡检完,沿安全扶梯下楼后准备去b线干燥机巡检时,右脚踩到电缆沟盖板斜面,失去重心滑倒。班组人员立即将李x送往医院后转至北京积水潭医院就诊。经医院确诊为右腿胫骨、腓骨骨折。
十一、事故原因分析:
1、低压车间操作工李x,在经常行走熟知的工艺巡检路线上时,思想麻痹,注意力不集中,巡检时未注意到地面的不安全因素,右脚踩到电缆沟盖板斜面,失去重心滑倒。是事故发生的直接原因和主要原因。
2、低压车间在安全管理方面不到位,对本单位现场作业环境危害因素认识不足,事故发生地点的安全扶梯和地面的电缆沟盖板存在不安全因素,没有安全警示标志设置,使职工在上岗工作中应具备良好安全行为准备不够充分是事故发生重要原因。
十三、事故责任分析和对责任者的处理意见:
(1)、李x安全意识淡薄,处于经常行走的工艺巡检路线上时,思想麻痹,注意力不集中,自我保护意识薄弱,导致了事故的发生,对事故负有直接责任,根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”,扣除李x一月份、二月份奖金,并在全厂通报批评。
(2)、事故当时车间值班人员赵xx以及事故当日(1月23日白天)车间值班人张xx,未能按事故管理程序要求及时上报,甚至在厂值班调度会上也未反映此事故,造成了事故迟报,根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”,分别扣除赵xx和张xx一月份、二月份奖金。
(3)、低压车间领导班子职工安全意识教育,特别是节前职工安全教育不深不细,对事故负有管理责任,特别是未能及时上报事故,加大了事故处理的难度,根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”,对低压车间领导班子成员分别给予相应处罚:
①.扣除车间主任宋xx一月份、二月份奖金; ②.扣除车间书记付x一月份、二月份奖金; ③.扣除车间副主任王xx一月份、二月份奖金;
(4)、根据经济责任制考核实行安全否决,扣除低压车间1月份综合奖金。
(5)、安全环保部对职工安全教育不到位负有监督管理责任,根据《厂内部经济责任制考核方案》,对安全环保部1月份经济责任制考核实行安全否决,扣除安全环保部1月份综合奖金。
(6)、副厂长温xx对职工安全教育不到位负有管理责任,根据《厂内部经济责任制考核方案》,扣除1月份奖金的75%。
(7)、厂长马xx对职工安全教育不到位负有管理责任,根据《厂内部经济责任制考核方案》,扣除1月份奖金的50%。
(8)、党委书记刘xx对职工安全教育不到位负有管理责任,根据《厂内部经济责任制考核方案》,扣除1月份奖金的50%。
370事故调查报告篇7
摘要:20xx年11月15日下午3时20分许,由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡,13人失踪,20余人受伤。事故造成了约4962万元的经济损失。经过调查分析,引起这次地铁施工事故的直接原因是施工过程不规范,现场施工人员严重缺乏相关工作经验和理论储备,以及业主和相关工程负责人对缩短工期的操之过急。此外,此项工程还出现了层层转包的违规行为。安全教育的欠缺和施工方法的不规范等多方面原因铸成了这起惨痛的坍塌事故。
关键字:土体坍塌,违规操作,不合法转包
一、事故背景
(一)工程概况
1.事故项目名称:杭州铁路一号线建设工程
2.项目内容:建设中的杭州地铁1号线项目,线路总长48公里,共30个站点,项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目,由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。
3.铁路概况:车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构,车站长161.75米,宽36.6米,深约27米,呈矩形状。最上面层是站厅层,中间层是设备层,下面则是站台层。
(二)项目投资主体,参加各方基本情况及工作关系
1.建设单位:杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业,负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于20xx年8月成立,为杭州市地铁集团下属单位,主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。
2.总承包单位:北京城建设计研究总院有限责任公司,是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。
3.分包单位:(1)施工单位:中铁四局集团第六工程有限公司,以土木工程施
工为主导产业,主要经营范围,涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程,以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售,其他混凝土预制构件销售,施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。
(2)设计单位:持有工程总承包、建筑工程、市政公用工程、工程造价、工程咨询、建筑智能化、境外工程承包、工程监理、测绘、勘察综合类等多项甲级证书
4.监理公司:上海同济工程项目管理咨询有限公司,是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业,工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。
5.监管部主管部门:国家安全生产监督管理总??
6.项目投资主体与参建各方关系示意图
二、事故发生过程
20xx年11月15日下午3时20分许,由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使杭州成为全国的视线焦点,路面坍塌的长度75米,并下陷15米,正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开,现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的污水淤泥倾泻而下,淹没了很多失踪人员。
事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作,省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员,排除隐情和维护现场秩序工作,切断电力、自来水,为现场抢险创造条件,地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成,经过考察研究,认定了事故情况和责任。 此外,各机构协调配合,完成了以下相关任务的分配:事发地点的排水和维持秩序、查漏工作,由萧山区负责,公安消防配合;被困施工点人员的抢救工作,以公安消防为主,施工单位配合,施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责;组织伤员的.抢救工作,由市卫生局和萧山区负责;组织专门力量,对事故原因进行彻底细查,对事故责任人依法严处;并且吸取教训、举一反三,严防此类恶性事故再次发生。
三、事故分析
(一)直接原因
1.操作原则不规范
一、基坑的开挖必须分层、分段,且开挖时间不宜过长,每次分层开挖控制在3米,分段开挖保证在15―20米;二、基坑必须先支撑后开挖,并把握好支撑的细节,基坑的变形要求在受控的状态;三、注意在雨天环境下基坑的及时排水,在完工后,要立即加固混凝土,确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质,挖的太深太快,是事故发生的原因之一。在编号为010107―sj的湘湖站施工设计书中可以看到,塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高,这样的地质,不仅要基坑内降水保证土质干燥,基坑外也要降水,使得内外压力差尽量减小。然而就事故现场,施工部门并没有做坑外降水。
2.施工过程中业主方过于求快
由内部文件显示,杭州市地铁集团有限责任公司委托上海中鑫建设咨询有限公司代为招标的“杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)”工程,中标时间为20xx年7月24日、编号为20xx-010-07的合同中标金额为30621.4188万元。而此次塌陷的湘湖站,编号则为20xx-010-07-01,原施工计
划在20xx年12月完成。
虽然杭州地铁已提前开工,但在具体站点的施工上,工期仍在一再加速。20xx年初,位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型,这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月,整整提前了11个月。
3.对施工人员的安全技术培训流于形式,甚至不培训就上岗
对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的11月12日,深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的内容,竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。
4.“项目部管理”成了转包
中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理,后将中标工程分割成若干段,以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。大致的程序是,公司组建项目部,由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导,再发包给小工头负责具体施工。
5.地铁路线多次改动
地铁本来是越直越好,尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬,杭州地铁一开始,就被各方的商业利益所影响,对路线进行了多次的改动。
(二)间接原因
1.施工技术问题
施工过程中违规操作、冒险作业,施工过程中基坑严重超挖,支撑体系存在严重缺陷,钢管支撑架设不及时,垫层未及时浇筑,加之基坑监测失效,未采取有效补救措施,造成基坑周边地面塌陷
2.土地太软造成土地滑移
土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大,当内外压差积累到一定程度时,土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变,遵循动态设计、动态施工的原则,是不会出问题的。
(三)事故性质
根据对事故原因分析,依据建筑法等相关法律,本事故是典型的责任事故。
四、事故处理
(一)主要责任人:给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分;给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分;给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。
(二)次要责任人:中铁四局集团董事长、法定代表人张河川,中铁四局集团总经理许宝成,中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰,中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫,中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏,安徽中铁四局设计研究院院长张文禄,分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。
(三)受害人:对事故家属和受害人进行安抚和经济等赔偿,并对所有在职人员进行安全再教育,确实落实安全工作。
(四)承包人:按照相关法律法规和建筑规范对承包人所做的各种违规行为进行处罚和赔偿。
同时承包人、建设方、监理单位以及当地建设部门也应结合事故调查和分析作出相应整顿和反思。具体整顿和措施可如下:
1.坚决防止和纠正麻痹松懈思想,切实加强对安全生产工作的组织领导
各地、各部门、各单位要从落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的高度,充分认识安全生产的极端重要性,始终坚持和推进安全发展的理念不动摇,进一步认清当前安全生产工作的严峻形势,切实加强对安全生产工作的组织领导,坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理,从事故中吸取教训,用事故教训推动工作,针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出问题,制定有针对性的有效措施,严防各类事故发生,确保全省安全生产形势持续稳定好转。全体施工人员都应时刻牢记:可能发生的事情就一定会发生,必须将安全放在第一位,牢记于心!
2.开展建筑、建设工程安全大检查,全面排查安全隐患
各级建设行政主管部门要立即部署在建施工、监理企业开展一次安全生产大检查。检查的重点是:大型公共建筑、高层住宅工程,以及大跨度、深基础、高支模架、高层脚手架、大型起重机械等技术新、施工难度大、工艺要求高的分部。
370事故调查报告篇8
一、题目
××单位“事故时间”事故类别事故等级调查报告
二、事故基本概况和调查组组成情况
1、事故基本概况:事故发生的时间明确到分钟,事故发生的地点要明确车间岗位,事故类型要具体描述,造成人员伤亡具体人数,直接经济损失数。
2、调查组组成情况:哪一级人民政府成立“××”事故调查组以及成立的依据、日期,调查组谁任组长、副组长,调查组有那些成员单位组成,是否下设小组、几个?是否聘请专家独立参加事故调查?事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则,对事故进行了认真细致的调查、取证和分析,形成事故调查报告如下:
三、事故发生单位以及相关单位情况
1、事故发生单位
(1)名称以及名称变更说明
(2)成立的时间
(3)法人代表以及注册资本
(4)经营范围、生产能力、隶属关系、生产工艺、从业人员数量。销售额、利税情况。
(5)事故发生车间基本情况:人员、设备、工艺等。
2、相关单位情况:外包、外协、施工队伍等情况
四、事故发生经过和事故救援情况
1、事故发生详细经过
(1)生产过程;状态
(2)事故中的当事人的行为、语言表述
(3)事故状态
(4)事故场所机械、设备、状况等
2、应急救援情况
(1)救援过程
(2)抢救地点、过程、结果。
五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况
1、事故造成的人员伤亡:
列表作为附件。载明姓名、性别、年龄、出生年月、参加工作时间、文化程度、工作单位、工作岗位、本工种工龄、用工形式、伤亡情况、身份证号、家庭住址;
2、直接经济损失的统计范围:
(1)人身伤亡后支出的费用:医疗费用(含护理费用)、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资
(2)善后处理费用:处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用
(3)财产损失价值:固定资产损失价值、流动资产损失价值
六、事故发生的原因和事故性质
a)事故原因
1、直接原因
(1)人的不安全行为:根据gb5442-86a7规定。
(2)机械、物质或环境的不安全状态:根据gb5441-86a6规定。
2、间接原因
(1)、技术和设计上的缺陷。
(2)、教育培训不够,缺乏安全技知识。
(3)、劳动组织不合理。
(4)、对现场工作缺乏检查指导。
(5)、没有安全操作规程或不健全。
(6)、对事故隐患整改不力,没有落实事故防范措施等。
b)事故性质
1、是否为责任事故:概括描述该起事故是由于什么原因而引发什么等级的生产安全责任事故。
2、是否为非责任事故
七、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议
1??对事故单位的责任认定及处理建议,依据《条例》规定提出行政处罚建议。
2??对事故有关部门的责任认定及处理建议,依据《条例》规定提出行政处罚建议。
3??对有关责任者的责任认定及处理建议,提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议,追究责任人的刑事责任。
八、事故防范和整改措施建议
九、事故处理结案后应归档的资料:
1、事故伤亡人员名单;
2、职工死亡、重伤事故调查报告书及批复;
3、现场调查记录、图纸(事故现场示意图)、照片;
4、技术鉴定和试验报告(人员签字,注明参加调查组的人员姓名、职务、单位);
5、物证、人证材料;
6、直接和间接经济损失材料;
7、事故责任者的'自述材料;
8、医疗部门对伤亡人员的诊断书;
9、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料;
10、处分决定和受处分人员的检查材料;
11、有关事故的通报、简报及文件;
12、事故调查人员签字名单,注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。
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